veryWed 婚後誌

【黃瑽寧醫師專欄 】
兒童腸套疊

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    朋友的小孩得到腸套疊，歷經一番折騰之後治療痊癒，回過頭來翻我寫的書，責怪我「怎麼都沒寫到」！是啊，我當初沒有把這個疾病單獨寫成一篇介紹，是為什麼呢？啊，我想到了，因為這個疾病實在太難診斷，變化太大，連醫生都不一定能第一時間弄清楚，更何況是家長呢！（這是藉口嗎？）

     話說回來，依據朋友在臉書上對孩子病情的描述，的確是教科書上記載，非常典型的腸套疊症狀：「今天一整天，孩子每隔十五分鐘就會抽痛，大約痛一兩分鐘又好了。」就是這句話，各位讀者把這句描述劃雙紅線，記下來，以後如果孩子肚子痛，記得告訴醫生這個重要的訊息。

    所謂的腸套疊，就是當小腸在蠕動的時候，忽然之間，後面的腸子推擠過頭，塞進了前面的腸子裡，變成「大腸包小腸」的樣子，而且卡進去出不來，就造成了典型的腸套疊疾病。各位可以想像若小朋友的兩段腸子捲在一起，每當腸胃道收縮的時候，一定會誤把這顆卡住的結，當做消化不良的「小香腸」，用力往前推呀推，孩子當然會一陣一陣的疼痛了。

    這是最典型的狀況，如果每個孩子都會明確的表達肚子痛，而且家長也認真的記錄腹痛的頻率，那麼診斷腸套疊的確不難。問題是很多的腸套疊疾病，並不是這麼簡單的。

    還記得我是菜鳥醫生的時候，照顧一位血便的小病人，急診的診斷是急性腸胃炎，懷疑細菌感染，送上來病房住院。急診醫師這麼說，我這個小人物當然也就深信不疑，還跟家長長篇大論，介紹了細菌性腸胃炎的原因與治療計畫云云。幸好當天下午主任來查房，東問問西問問，看了看糞便的形態，立刻安排病人去照超音波，結果是：腸套疊。

    除了敬佩主任經驗老道之外，當年的我也反省著，究竟是哪個環節疏忽，會讓醫師一頭栽入腸胃炎的診斷，卻沒想到其他可能呢？

    首先，腸胃炎也是會反覆的腹痛，也會嘔吐，也會血絲便，若孩子無法明確表達疼痛的位置，是很可能和腸套疊混淆的。更困難的是，腸套疊也時常發生在腸胃道感染之後，比如說輪狀病毒感染之後。兩件事情證明腸套疊的發生與輪狀病毒有關：第一、曾經有一種「舊款」的輪狀病毒疫苗，小朋友吃下肚之後，竟然會增加腸套疊的機率；第二、自從「新一代」輪狀病毒疫苗普遍接種之後，腸套疊的患者比例是逐年下降，證明有效的疫苗可以減少輪狀病毒感染，也間接的減少了腸套疊的發生。因此，今天可能第一位醫師診斷腸胃炎，明天另一位醫生發現併發腸套疊，家長一定會覺得第一位醫師很兩光，這也是很常發生的事。

    另一個診斷困難的原因是，腸套疊好發的年齡是六個月到三歲，平均是兩歲幼兒，因此有很大一部分的小病人，是不會表達「肚子痛」的，整天只會哭哭哭而已。所以，剛才的那段金句，也可以改成：「今天一整天，孩子每隔十五分鐘就會哭哭，大約哭一兩分鐘又好了。」

    另外，有些孩子很能忍痛，既不哭，也不鬧，腸套疊都已經兩天了，水腫到出血，造成血便了，都還只是食慾不振而已，沒有其他症狀。因此，莫名其妙的血便，卻沒有合併發燒，頻繁的腹瀉等等典型細菌感染腸胃道的症狀，就要小心可能不是感染，而是腸套疊。

    真要講起歷史故事，還有很多困難診斷故事可以分享，比如說國中生的腸套疊（結果是淋巴瘤卡住小腸），還有鬆垮型腸套疊（腸子一下卡住，一下又自己解套鬆開，反反覆覆發生，變成慢性疾病），或是腸套疊在不尋常的位置（超音波掃不到的位置）等等，諸如此類的異類，是時有所聞。

    以前在沒有腹部超音波的時代，老醫生都靠一雙「黃金聖手」，摸摸病人的肚子，就可以摸到打結的腸套疊硬塊，然而目前這個絕活已經失傳了，理由很簡單，孩子痛起來鬼哭神嚎，肚子鼓脹如蛙，哪還摸的到什麼「像小香腸般的硬塊」，根本難如登天。以前教科書還教我們把小孩打個麻藥弄睡著，再來仔細的摸，這在醫療進步的台灣，應該是下下策。

    說到進步，就是在講超音波儀器的檢查。自從腹部超音波越來越普及，基本上診斷腸套疊就靠這台機器了。然而並不是每位醫師都會使用腹部超音波，而且讓有執照的腸胃科醫師掃描，結果會比較準確，所以家長常常必須苦等安排檢查，有時候甚至會拖上一天。我本身不是腸胃科，但幸好有經過老師指導，只要會開機器，探頭放上肚子，會看腸套疊就可以了，其他的我都不會。

    做出正確診斷之後，有些醫院會灌鋇劑通腸，也有些醫院習慣灌空氣通腸，不管使用哪一種方法，灌腸成功的機率都有九成左右，剩下一成需要開刀。腸套疊會復發，機率約10%，而且幾乎都發生在三天內，所以灌腸成功之後，還是要密切觀察三天，確定沒有類似的症狀又發生。

    剛才說到超音波檢查，我想未來超音波機器一定會越做越小，小到像聽診器一樣可以隨身攜帶。到那個時候，小病人應該就不需要排隊等待腹部超音波檢查，立刻就可以把探頭放上肚皮，就可以看個清楚。但別忘了，超音波診斷腸套疊的準確率只有八成，還有兩成，還是必須由有經驗的醫師，望聞問切問出來的。

    比如說有一天，一對夫妻帶著八個月男嬰，去給我父親看診。家長說孩子經常閉眼做鬼臉，並發出呻吟聲，在別家醫院已經當做嬰兒痙攣治療數天，都沒有好轉。父親聽了家長的描述，詳細詢問之下，孩子應該是肚子痛不會說話，所以才會以閉眼做鬼臉表現。超音波報告顯示正常，父親不死心，再安排第二次，請更有經驗的醫師掃描，果然就找到了腸套疊的病灶。

     所以剛才那段金句，應該還可以改成這樣：「今天一整天，孩子每隔十五分鐘就會閉眼睛做鬼臉，大約一兩分鐘又好了。」