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【黃瑽寧醫師專欄】
黃瑽寧：疫苗新知總整理 

黃瑽寧  馬偕兒童醫院兒童感染科 主治醫師 

百日咳疫苗、日本腦炎疫苗、四價流感疫苗、子宮頸癌疫苗，你認識這四種疫苗嗎？這些疫苗在過去與未來一年當中，有許多政策上的新變革。

去年與今年，突然之間有許多疫苗政策的變革，第一個是上小學一年級前的百日咳疫苗，改成與美國相同的「全量」百日咳疫苗；第二個是日本腦炎疫苗，改成新的活性減毒疫苗，這個世代的孩子只需要打兩針就可以了；第三個是2018年秋冬，四價流感疫苗很可能變成公費接種，然而三歲以下孩童能否接種四價流感疫苗，恐怕還是未知數；最後一個是2018年九月升上國中的一年級女生，將可全面公費施打子宮頸癌疫苗，隔半年後施打第二劑。

百日咳疫苗劑量增加

小學入學前的百日咳疫苗，其實不只是預防一種疾病而已，而是四合一的「百日咳、白喉、破傷風、小兒痲痺混合疫苗」。以前我們國家選用的，是跟孕婦接種相同的疫苗劑量，濃度約為四分之一的「減量」百日咳疫苗。

然而這幾年，全球百日咳疫情有死灰復燃的趨勢，根據其他國家的經驗看來，接種「減量」的疫苗，抗體濃度維持不到四年就跌落谷底，似乎不是很令人放心。因此，去年開始小學入學前改用「正常劑量」的百日咳疫苗，希望這樣一來，疫苗的效果能持續久一點。不過根據美國的經驗，保護力大概多個一、兩年而已，是否在青少年時期還需要再補強，就看日後的疾病監測的結果來決定了。

日本腦炎疫苗換新款

小知識：過去這五十年，台灣使用的日本腦炎疫苗，是怎麼做出來的呢？首先，把日本腦炎病毒種在老鼠的腦組織中，讓病毒大量繁殖之後，殺死病毒，純化疫苗，就大功告成了。這種疫苗叫做「鼠腦疫苗」，就是台灣從1968 年開始全面接種至今的「日本腦炎死菌疫苗」。

……老鼠的腦組織？是的，您沒有看錯，現在不只您會皺起眉頭，那些連青蛙都不敢吃的外國人更是想到就隱隱作嘔。雖然這支老疫苗的安全性已經無庸置疑，但科學家總覺得時代這麼進步，應該有比用鼠腦更人道、更標準化的方式，來培養日本腦炎病毒吧！

雖然鼠腦疫苗「便宜又大碗」，但是每次製作疫苗，要犧牲這麼多大鼠，已經不符合實驗動物倫理的潮流了。今年改用的新疫苗，是所謂活性減毒嵌合型日本腦炎疫苗（IMOJEV）。它使用黃熱病疫苗的骨架，新合成一種會表現日本腦炎抗原的疫苗病毒，可以比喻為黃熱病疫苗和日本腦炎疫苗的結合。

IMOJEV疫苗的發展非常快速，從第一篇文獻1999年發表，很快的就進入臨床試驗，2012年就拿到澳洲的許可證，接著身處於日本腦炎流行帶的韓國、新加坡、泰國、馬來西亞、台灣等國，也都紛紛發給這支後起之秀的疫苗許可證。光是2015年，就有超過一百萬劑的疫苗接種，至今並沒有發現安全性的問題。

不僅是沒有安全性的顧慮，此疫苗在成年人光接種一劑的效果就很不錯，而且局部疼痛等等副作用都比死菌疫苗少。研究證實雖然是活疫苗，但它在動物身上不會繁殖，在蚊子體內也不會繁殖，在臨床試驗的過程中，每一項評估都是模範生等級，所以才會這麼快成為許多國家核准的疫苗。

世界衛生組織（WHO）在2015年的日本腦炎的預防建議中，也認為活性減毒疫苗只需打一劑到兩劑，就可以達到良好的保護力，是比較有效率的防疫措施。今年出生的孩子很幸運，新的日本腦炎疫苗只需要在一歲三個月打一劑，相隔一年之後打第二劑，就大功告成了，小學前不需要再接種。

四價流感疫苗變公費

三價流感疫苗已經打了幾十年，未來的世界勢必會走向四價流感疫苗的時代，在我的《發燒免驚》（親子天下）書中，已經說明的很清楚。然而因為四價流感疫苗的價格較高，因此暫時還無法進入公費計畫，到去年為止，都還是以自費的方式提供給民眾，我自己也是掏腰包買疫苗，幫自己與家人接種。

過去這個流感季節，大家應該都知道一件尷尬的事：台灣所流行的B型流感病毒，剛好就是三價疫苗的漏網之魚，卻是受到四價疫苗的保護。衛福部見機不可失，順水推舟公布2018年冬天全面改成公費四價流感疫苗。這是好事一樁，但至於經費從哪裡來，這就不關我們小老百姓的事兒了。

四價流感疫苗目前只能接種三歲以上的兒童與成人，雖然臨床試驗已經初步驗證三歲以下也是安全的，但這些研究的正式報告還沒出爐，所以今年很有可能最後變成三歲以下打三價，三歲以上打四價流感疫苗的一國兩制。

讓子宮頸癌成為歷史名詞

2018年九月升上國中的一年級女生，將可全面公費施打子宮頸癌疫苗，隔半年後施打第二劑。

子宮頸癌全國免費接種，台灣其實已經落後其他國家好幾年了。早在2007年，澳洲就開始讓國一女生接種子宮頸癌疫苗（2013年男生也要接種），經過十年的追蹤，這些女性身上人類乳突病毒的帶原率，從22.7%一路下滑到1.1%，幾乎快要歸零了。

要知道，子宮頸癌的成因，一開始就是人類乳突病毒的入侵與寄生。因此，當人類乳突病毒帶原率只剩下 區區1.1%時，意味著皆下來這10年，很有可能子宮頸癌數目會持續下降，甚至終有一天，這疾病可成為歷史名詞呢！

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【黃瑽寧醫師專欄】
打造良好專注力的秘訣

黃瑽寧  馬偕兒童醫院兒童感染科 主治醫師 

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我想大家都同意，孩子若能擁有良好的專注力，對任何新事物能維持探索與好奇心，將來在學習的路上，應該是比較不需要家長操心煩惱。但是想要孩子對某件事有良好的專注力，除了孩子本身的性格之外，帶領者的角色也十分重要。在日常的生活中，孩子的帶領者除了老師之外，最重要的還是家長。

專注力到底能不能被訓練？許多心理學家認為是可以的，尤其在嬰幼兒時期的親子互動，更是訓練孩子專注力的關鍵時期。當然，我們必須承認，專注力很大部分也是一種遺傳而來的氣質，但除了基因的因素之外，家長應該還是有某些方法與訣竅，來幫助孩子專注在某件事上。究竟該怎麼做呢？今天讓我來告訴大家其中一個答案。

嬰兒專注力的研究：見微知著

最近在《當代生物學》雜誌有一篇研究，是在探討如何幫助一歲嬰兒，增加對某個遊戲的專注時間。

首先，研究者設立一個場景，讓家長與一歲寶寶，在一張桌子上玩玩具。不同的是，他們用可偵測瞳孔動作的攝影機，來記錄遊戲的過程當中寶寶的專注力。當寶寶的眼球離開玩具，開始看天花板的時候，基本上就表示他已經失去對此玩具的興趣，也可以說他就「分心」了。

於是乎，在沒有刻意安排解說的前提之下，家長自然而然的分成了三種模式：

l   家長先按兵不動，等到寶寶伸手玩玩具，她才引導孩子怎麼玩，或是教孩子玩具的名稱。

l   家長急急忙忙的拿起第一種玩具，然後忙不迭的告訴孩子該怎麼玩，並且把玩具推到寶寶眼前，要他注意看。

l   家長完全沒有動作，寶寶在玩，他就在旁邊發呆。

這三種模式之下，各位猜猜看，哪一位寶寶對玩具的專注時間最長久呢？答案應該已經呼之欲出了。

等待孩子出現興趣再出手幫助

附帶一提，這項印第安那大學研究所計算的「專注時間」，是指媽媽將眼神離開玩具之後，寶寶的眼光還可以停留在玩具上的時間，而不是親子一起玩玩具的時間，這可就厲害了。現代家長最常許下的願望之一，是「媽媽離開書房之後，孩子還能專心的把功課寫完」，剛好就是這篇研究所想要達成的目標。

不意外地，那些耐心等待寶寶出手之後，才出招引導的媽媽，可以成功的在媽媽視線離開之後，讓寶寶在同一樣玩具上，持續專注多玩好幾秒鐘（是的，幾秒鐘，別對一歲嬰兒太苛求了）。第二名呢，則是那些把玩具堆在孩子面前，不斷示範該怎麼玩的家長，雖然一開始成功吸引了寶寶的目光，但媽媽一離開，很快的寶寶就把眼神轉向天花板了。專注力最短的，就是那些家長沒有參與遊戲的寶寶，他們玩兩下玩具，就不玩了。

正確親子互動模式可幫助專注力提升

雖然這只是嬰兒的專注力研究，但是作者強調，從小如果家長用正確的方是與孩子互動，長久下來，的確是可能提升孩子的專注時間。所以如果依據這項研究結果，出個應用題：請問父母需不需要陪孩子寫功課呢？我想最好的方法是：先陪伴孩子，一起投入功課的內容，等孩子開始上軌道時，就可以暫時離開，讓他繼續完成剩下的作業。而緊迫盯人式的「直升機父母」，或是放牛吃草式的父母，都不是最理想的處理方式，反而會縮短孩子個人的專注力時間。

 
【黃瑽寧醫師專欄】

健康兒童有必要吃這麼清淡嗎？

黃瑽寧  馬偕兒童醫院兒童感染科 主治醫師 

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        我在門診時常面對兒童偏挑食的問題，從小嬰兒到小學生都有。在問診的過程中，我發現很多偏挑食孩子的父母，準備食物比一般家庭都還用心，了解四大類均衡營養，遵循健康的少油、少鹽、少糖原則，結果呢？口味實在太清淡了，小孩根本不買帳。

        除此之外，在教導嬰幼兒吃副食品的時候，我也都建議少量多樣化，大人吃什麼，寶寶就吃什麼。很多爸爸媽媽雖然聽了，卻不敢嘗試，屢屢詢問「大人的食物不會太鹹了嗎？小孩能吃嗎？」似乎大家對兒童的飲食，有很多健康上的顧慮。

高血壓患者才需要少吃點鹽

        專家們時常在媒體上強調不能吃太多鹽，看醫生的時候也會被提醒「別吃太鹹」，因此一般人總是把「鹽」和「不健康」畫上等號。然而，這其實是個天大的迷思。

        首先大家要知道，低鹽飲食的建議，是針對高血壓的患者所制定的。最近《刺絡針》醫學期刊才做了一項十三萬人、四十九個國家的綜合統計，證明對於「無高血壓的健康成年人」，不論吃多少鹽，都不會增加心血管疾病、中風、或死亡的機率。至於高血壓的患者，吃太多鹽會讓血壓飆高很不好，但完全不吃鹽也一樣容易中風死亡，必須吃的剛剛好。至於吃多少是剛剛好，我在這就不越俎代庖，還請內科醫師與營養師來建議了。

        雖然健康無高血壓的人可以吃鹽，但也許也有人會擔心，如果小時候吃太鹹，長大以後是否會增加高血壓的機率呢？

灑點鹽巴恐變成未來的高血壓？

        關於這個問題，目前現有的醫學知識，恐怕暫時還無法回答。然而成年人高血壓的原因有數十種，包括遺傳、抽煙、肥胖、反式脂肪、缺乏運動等等，單純的認為兒童期吃一點鹽巴，長大就會變成高血壓，似乎只是憑空想像出來的恐懼。

        二〇一三年在英國營養學期刊，有一篇德國小型的研究，他們發現青春期之前的兒童（四歲以上），即便一天多吃了一公克的鹽巴，也不會影響血壓高低。青春期之後的青少年，多吃一公克的鹽巴，也僅僅讓收縮壓上升零點二毫米汞柱，並未達統計上的意義。

        有進廚房的媽媽們應該都知道，食物中額外添加一公克的鹽巴已經很誇張了，我並非建議大家都吃得這麼重鹹，只是希望讓家長能輕鬆看待一般正常食物中的鹽份，尤其燙青菜時灑一咪咪的鹽巴，根本是無傷大雅的。

增加對健康食物的接受度

        說到鹽份攝取，餅乾零食中的鹽份才是多到嚇人。家長把正餐弄的很清淡，搞的孩子健康食物都不吃，正餐以外才來跟大人討零食，根本是本末倒置。法國就曾經有一項研究，利用在青菜中加一點點鹽巴，來鼓勵孩子多吃青菜，結果僅僅添加青菜重量百分之零點五的鹽，就可幫助孩子多吃二十三克的蔬菜，效果持續六個月。所以如果希望孩子多吃正餐，少吃餅乾零食，似乎反而應該在正餐中多加點鹽巴才是。

兒童腎臟功能好得很

        也許還有人會擔心，兒童腎臟功能不佳，吃太多鹽巴會不會傷腎呢？事實上，這樣的擔憂也是子虛烏有。如果以成年人的腎臟功能（腎絲球過濾率）當做指標，三個月嬰兒的功能就已經達到成年人的一半以上，六個月則接近八成，一歲之後基本上就差不多成熟了。這就是為什麼我對嬰幼兒副食品的建議，是少量多樣化，放心跟著成年人一起吃的緣故。

        總而言之，從今天開始，希望家長別再把高血壓患者的「少油、少鹽、少糖」建議，無緣無故的應用在健康兒童身上了。兒童應該吃正常的鹽，正常的油脂，正常的糖分，只要是天然的調味，都是好的飲食，別過度擔心了！

【蔡惠子律師專欄】

捉姦與侵入住宅問題

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近日有個新聞是有位人妻涉嫌紅杏出牆，凌晨留宿在一名外籍男士家中，人妻的老公帶著徵信業者未經屋主同意，直接闖入該名外籍男士家裡拿著攝影機攝影存證，當場拍攝到人妻與外籍男士全裸同睡一床，之後人妻的老公對人妻及該名外籍男士提出刑事通姦及相姦的告訴，外籍男士則對人妻的老公提出刑事侵入住宅等的告訴。檢察官偵查後，對雙方都提起公訴，第一審法院判決外籍男士與人妻通姦有罪，但案件到了第二審出現翻轉，外籍男士與人妻不僅通姦獲判無罪，反而是人妻的老公與徵信業者被判侵入住宅有罪確定在案。

第二審法院會那樣判決，主要是認為除了沒有發現有通姦行為的絕對事證外，人妻的老公與徵信業者非法進入他人住宅及以妨害秘密方式拍攝的影帶在法律上沒有證據力。
 

第二審法院這樣的認定恐怕很難被一般社會大眾所接受，但如果就法論法，法院這樣的認定並不是全然沒有道理，這裡面涉及了通姦、侵入住宅等罪的構成要件，以及刑事蒐證的合法性等問題，確實有加以說明的必要。
 

刑法第239條規定：「有配偶而與人通姦者，處一年以下有期徒刑，其相姦者，亦同」，其中所謂的「通姦」或「相姦」，依照現在絕大多數的實務見解，指的都是男女性器交合的姦淫行為而言，換句話說，就是男女的性器官必須有接觸才能成立通姦罪或相姦罪；如果男女的性器官沒有接觸，縱使全裸同居一室，甚至同床共眠，法律上也不構成通姦罪或相姦罪。因此，古代所謂捉姦在床，依照現在的法律觀念恐怕無法絕對適用，現在要成立通姦罪，除非現場捉到或拍攝到有性行為，或者有其他證據可以證明男女性器官曾經交合，例如衛生紙上同時有男女雙方的體液，或是通姦者性器上沾有對方的體液，否則單憑孤男寡女衣衫不整同居一室，除非通姦雙方都承認，否則恐怕不容易成立通姦或相姦罪。
 

本件的案例就是人妻與外籍男士雖然不否認裸身同睡一床，但是否認有發生姦淫的行為，依照刑事訴訟法的規定，檢察官必須就男女發生姦淫行為為舉證，如果檢察官所提出的證據不足以認定男女確實有姦淫行為，法官依法當然只能判決無罪。
 

至於侵入住宅的部分，刑法第305條的侵入住宅罪是以無故侵入他人住宅、建築物或附連圍繞之土地或船艦為要件，通常一個人的行為是否構成刑法第305條的罪，最主要是侵入他人住宅是否為「無故」。所謂無故，指的是無權或沒有正當理由，如果是有權進入住宅，或是有進入住宅的正當理由，當然就不會成立刑法之親入住宅罪。法院判斷一個人進入他人住宅是否有權或有正當理由，通常是依照法律的規定，並且斟酌一般社會常情，並沒有一個絕對客觀的標準，也因此，不同法官對於侵入住宅捉姦是否屬於「無故」可能會出現不同見解。
 

舉例而言，先前有些法官認為捉姦是夫妻之一方為維護夫妻間誠實義務所為之行為，如確有通姦之可疑而侵入他人住宅，此種侵入並非無故，不構成刑法侵入住宅罪；但也有法官認為個人隱私高於婚姻誠實義務，除非依法聲請核發搜索票，否則不能以捉姦為由，擅自進入他人住宅，這二種見解究其實，是個人隱私與住宅安寧的法益與夫妻間婚姻誠實義務的法益孰輕孰重，兩者有衝突時，何者應優先受保護，這個問題很難有絕對的答案，這也提醒大家，捉姦並不是一定構成侵入他人的住宅的正當理由，如果沒有確實捉到通姦，還是有可能會背上刑事罪責庭。

【黃瑽寧醫師專欄】
別讓尿床傷了心

黃瑽寧  馬偕兒童醫院兒童感染科 主治醫師 

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五月二十四日是個特別的日子，叫做「世界尿床日」。這個日子是由國際兒童尿控協會（International Children’s Continence Society, ICCS）以及歐洲兒科泌尿科學會（European Society for Paediatric Urology, ESPU）於去年開始所共同推廣的活動。聽起來這個日子有點搞笑，尿床日？這不是每個孩子都曾發生過的經驗嗎？有什麼好大驚小怪的呢？

事實上，正在閱讀此文章的家長，一定有人家中孩子已經上了小學，卻時常還在尿床的。尿床並不是學齡前兒童才有的毛病，三歲時有百分之四十的孩子會尿床，六歲時仍有百分之十，而十二歲已經要上國中了，還有百­­­分之三的少年，偶而還是會尿床呢！ 所以說，其實很多家庭有這樣的小困擾，只是沒有大肆宣揚而已。

尿床不是訓練就有成效  

我必須承認，在我自己過去的觀念中，也認為尿床問題只要「多加訓練」就可以達標，直到我門診來了一位已經十六歲尿床的大女孩。十六歲了，想想看，不論你曾經聽說過、閱讀過、或嘗試過什麼訓練方法，她媽媽一定都使用過，卻沒有一種是有效的。什麼睡前不喝水啦、白天灌水訓練膀胱啦、冥想練習啦、半夜調鬧鐘啦、打啊、罵啊，通通都用上一輪又一輪。這位大女孩靜靜的坐在看診椅上，聽母親細數這麼多年來的無奈，她的頭越來越低，一句話都不吭聲。

尿床如果光靠訓練就能控制，今天這個女孩就不會如此辛酸了。事實上，尿床的原因大致分為兩大因素：一、半夜腎臟製造尿液太多；二、大腦喚醒中樞尚未成熟。

人類的腦下垂體，會分泌一種物質，叫做抗利尿激素。抗利尿激素，顧名思義，就是可以讓腎臟「對抗」利尿，減少尿液的製造。成熟大人的夜間抗利尿激素會提高分泌量，所以半夜的尿量就會減少，讓我們一夜好眠。但是兒童因為大腦尚未發育成熟，因此半夜分泌的尿量並沒有減少，膀胱不夠裝，再加上喚醒中樞失能的情形下，自然而然就會尿床了。

尿床孩子睡眠品質不佳

雖然的確是在「睡太熟」的情形下無法爬來尿尿，但其實尿床的孩子的睡眠品質並不好。想想看，如果媽媽每天嘮叨，灌輸孩子尿床是「羞羞臉」，千叮嚀萬叮嚀半夜要記得起來尿尿，其實會造成孩子害怕入睡，增加心理壓力。根據睡眠監測研究發現，這些尿床孩子半夜一直睡睡醒醒，一直想說「我要起來尿尿」，卻令人啼笑皆非的是，醒的時候沒尿，睡的時候卻嘩啦尿了一床單。

有些人會以為尿床是跟白天的心理壓力有關，其實也沒有。白天頻尿可能是跟壓力相關，但是夜尿則否，單純就是大腦還沒成熟，時間未到而已。大腦成熟每個人有快有慢，你知道嗎？其實有七成的尿床兒童，可以追溯到父親或母親小時候，也是大腦慢熟的尿床一族。

父母不要大驚小怪，六歲以上可以適度用藥

從上述的介紹，大家現在應該了解，父母千萬不要再為了孩子尿床的事件，搞得全家烏煙瘴氣。尿床雖然與白天的心理壓力無關，但是當睡眠品質不佳，加上被父母罵到自信心低落，也是會導致白天情緒障礙的。另外，最大的問題還有來自同儕壓力，尤其當同學相約參加四天三夜的夏令營，或畢業旅行的時候，孩子卻因為尿床問題而不敢參加，這是多麼令人難堪的經驗。

面對六歲以上尿床的孩子，實務上的建議如下：

1. 父母睡前提醒孩子半夜起來上廁所無可厚非，但千萬記得以微笑鼓勵，代替皺眉恐嚇。

2. 如果孩子想穿尿布睡個好覺，我覺得沒關係，總比整天洗床單好多了。

3. 不想穿尿布，或者想跟朋友外出過夜？睡前吃顆抗利尿激素藥物就搞定了，保證晚上不夜尿。不過吃藥之前，要先請兒童腎臟科醫師詳細評估，確定沒有器質性的疾病，才可以使用。

尿床本身不是病，別讓尿床傷了心。