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孕媽咪怕怕！

懷孕染德國麻疹，胎兒恐流產！

文／臺安醫院婦產科主治醫師徐弘治

輯／吳慧敏

模特兒／美麗孕媽咪 張瑋芳（主題與人物無關）

梳化／蔡琇惠

攝影／BabyPure寶寶專業攝影

在臺灣已屬少見的德國麻疹在今年首度發現本土感染的病例，由於德國麻疹病毒會通過胎盤，感染胎兒而造成流產及多種嚴重的先天性胎兒畸形，因此孕媽咪要特別小心！

衛生福利部疾病管制署於今年3月19日公佈了今年第二例的德國麻疹確診病例。其第1例發生於1月，個案無國外旅遊史，研判為本土感染；至於第2例患者是一名華航國際線空服員，曾往來越南、印尼、新加坡、香港與日本等地，研判為境外移入病例，在可能傳染期間，估計曾接觸過家人、機組員、旅客，多達1,558人，創下國內德國麻疹單一個案需要追蹤接觸者的人數，及波及國內外範圍的最高紀錄。

德國麻疹病毒會通過胎盤、感染胎兒

德國麻疹又名「風疹」，是由德國麻疹病毒（Rubella Virus）所引起，「Rubella」在拉丁文為「微紅」的意思，其引發的臨床症狀、致病性、流行病學上類似麻疹病毒，會出現全身紅疹，但病程較短、且病情溫和，又因為全身的紅疹會在二天內完全消退，很少超過三天以上，所以也稱為「三日紅疹」。

1942年有一位澳洲眼科醫師格雷克（Gregg）首次報告新生兒的先天性白內障和孕婦感染德國麻疹有關，以後又陸續發現德國麻疹病毒會通過胎盤、感染胎兒，造成流產及多種嚴重的先天性胎兒畸形。從此德國麻疹病毒對非孕期人類的感染，才從臨床症狀輕微且會自然痊癒、少受注意的疾病，變成禍及母胎而受到重視！

德國麻疹一般常發生於春天，在未接種疫苗的族群中約6至9年會有一次流行，無症狀的個案數目是有症狀的兩倍左右。臺灣德國麻疹的流行狀況，在1977年以前約9至10年才流行一次（如1958、1968、1977），在此之後就變為地方性小流行而只出現散在性的本土病例，偶爾也有境外移入的案例，導致無明顯的季節性區別，不過仍以冬末初春時的病例最多。
臺灣自1986年開始實施國三女生全面施打疫苗，1992年開始育齡婦女施打疫苗，這些措施使得孕婦的德國麻疹抗體的陽性率從40.81%（1982年）提高至85.3%（1994年）。

德國麻疹臨床症狀

人類是德國麻疹病毒的唯一天然宿生，經由飛沫或接觸傳染而感染上呼吸道黏膜，其潛伏期約為16到18天，症狀與麻疹類似但較溫和，接著侵入局部淋巴結，經血液擴散全身內臟及皮膚。
在潛伏期過後的早期症狀為耳後淋巴結腫大、微熱、疲倦、全身不適、咳嗽、鼻咽炎及溫和的結膜炎，這些前驅症狀只持續1到2天，接著是臉部出現細小、鮮紅的點狀紅疹，並向軀幹、四肢伸展，造成紅疹的原因不明，可能和抗原一抗體免疫性血管炎有關，典型的紅疹持續三天左右就會消退。

感染德國麻疹後症狀輕微且併發症少，會自然痊癒；成年人（特別是女性）可能會有多發性關節炎（常出現在手部）；有時可能併發肌痛、肌腱炎、腦炎或紫斑症，這可能和細胞性免疫有關，大多數可緩解自癒，不會留下後遺症。

德國麻疹患者的臨床表現常見如下：

胎兒先天性德國麻疹症候群

孕婦若得到德國麻疹病毒的感染，病毒會通過胎盤感染胎兒，雖不致於破壞細胞，卻會干擾細胞分裂與遷徒、減緩細胞的分裂，尤其是在胎兒器官形成時期，使得發育中的胎兒發生多重器官的病變，引起「先天性德國麻疹症候群」。
不過胎兒會不會引起先天性德國麻疹症候群，是和母親染病時懷孕的週數有關。孕婦愈早（懷孕三個月內）受到病毒的感染，胎兒發生嚴重先天性畸型或導致流產的機會愈大，其發生率如下：

l   懷孕12週內：約90%

l   懷孕13～14週：約54%

l   第2孕期：約25%

l   懷孕20週以後：發生率很低

胎兒生下後被發現的臨床病徵（一種或多種缺陷），常見如下：+

1 眼睛缺陷：白內障、先天性青光眼

2 先天性心臟血管缺陷：開放性動脈導管、肺動脈狹窄

3 感覺神經性耳聾：最常見的單一缺陷

4 中樞神經系統缺陷：小腦症、發育遲緩、心智遲滯腦膜炎

5 色素性視網膜病變

6 新生兒紫斑病

7 肝脾腫大、黃疸

8 透射性骨骼疾病

總括來說，德國麻疹恐會引起胎兒耳聾（60～75%）、眼睛缺陷（10～30%）、中樞神經異常（10～25%）、心臟缺陷（10～20%）、出生後嬰兒之死亡率約20%。罹患先天性德國麻疹症候群的新生兒身上，常會保有病毒數月，恐會感染給接觸過的其他嬰兒或照顧他的成人身上，需要小心預防才是。
另外值得一提的是，受到先天性德國麻疹病毒感染的嬰兒，約有三分之一在出生時並沒出現任何臨床症狀，要等到年長約20至30歲時才出現進展性腦炎、糖尿病，這就是所謂「蔓延性德國麻疹症候群」，比較特別。

德國麻疹的診斷與治療

診斷方式

除了靠臨床症狀來做診斷的依據外，實驗室的診斷通常是採取鼻咽分泌物或血液來分離培養病毒。如何知道是否感染德國麻疹，可在皮膚紅疹出現後兩週，測其血液中IgM抗體是否很高（1:128）即可。 先天受感染之胎兒對病毒能產生IgM抗體，故其診斷可藉檢測臍帶血內IgM抗體或從其咽喉或尿液分離出病毒來證實｡

治療方式

德國麻疹是一種溫和的疾病，除了孕婦外無論大人或小孩均可自行痊癒，一般多只給予對症及支持性的治療。如頭痛和淋巴結疼痛，可以用鎮痛解熱藥如普拿疼來處理；關節炎、關節疼痛（常見於婦女），則需臥床休息；若有合併症如血小板過少性紫斑症（機率約1：3000）或腦炎（機率約1：10,000）則可使用腎上腺皮質素和血小板輸液療法。

對於不具抗體的孕婦，雖然可在48小時內給予德國麻疹高免疫球蛋白，做為暴露後的預防措施，但是否能預防胎兒免於受到先天性感染，目前仍有爭議。對於有先天性德國麻疹症候群的患者，日後多需接受手術治療包括矯正先天性心臟病、去除白內障等。

如何預防德國麻疹

按時接種MMR疫苗

由於德國麻疹只有一種血清型，故天然感染一次後可獲得終生免疫而不會再得第二次，母親的抗病毒抗體可傳給胎兒，使新生兒具有4到6個月的保護作用，然後再繼續按時接種MMR疫苗（麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合活性減毒疫苗），其接種的時程：

l   12～15個月第一劑

l   4～6歲第二劑

l   11～18歲第三劑

此種減毒疫苗副作用非常少，能夠減少兒童族群中攜帶有此病毒的人數，進而降低其再傳播的機率。而且可以在懷孕前體內已產生有足夠的免疫力來抵抗德國麻疹病毒的感染，預防胎兒先天性德國麻疹症候群的發生。

疫苗效果會隨時間喪失，懷孕前請先檢查

然而對於預防接種德國麻疹疫苗者，在接種12年後，約有10%的人其血清抗體值降到零而喪失免疫力，這對婦女們較為不利，所以在其懷孕前最好先檢測是否仍具有德國麻疹抗體。若已無免疫力，得接種MMR疫苗，而接種後三個月內應避免懷孕，因為所接種的活性減毒德國麻疹疫苗中的病毒仍會通過胎盤、影響胎兒。

疫苗接種後，馬上懷孕怎麼辦？

過去曾有接種疫苗過後，在三個月內卻意外懷孕，理論上仍有2.6%的致畸胎危險性，但是在1989年美國食藥局曾發表，從1971到1989年有321例屬於此種情況，但追蹤他們到足月才分娩的胎兒當中並沒發現有任何先天性異常發生，可見到目前為止並沒有證據顯示疫苗病毒會引起先天性畸型，所以目前的共識是接受過MMR疫苗接種並非是中止妊娠的適應症（除非是早期妊娠時的天然感染）。

出國前先諮詢，預防境外移入

目前的常規是孕婦一開始做產前檢查時，一律篩檢是否存有德國麻疹的抗體，如無抗體存在的話，應避免出入公共場所來降低被感染的機率，而且要選擇在產後接種MMR疫苗，也可同時預防腮腺炎的感染。因為減毒疫苗的病毒不會傳染給嬰兒，所以產婦仍可繼續母乳哺餵。

雖然天然感染德國麻疹或德國麻疹疫苗接種者會獲得免疫，但在爆發大流行時，仍會出現「無臨床症狀」的德國麻疹再感染，這對有免疫力的孕婦而言仍是一種威脅，但其胎兒受到感染並不多見，好在對胎兒產生不良影響的案例也從未被報導過。

由於國人九成五以上曾感染過德國麻疹或接種過疫苗而具有抗體，即使受感染其症狀大多輕微，民眾不必過度擔心，只有在沒免疫力的孕婦要特別小心才是。家中若有要出國旅遊者，為了預防境外移入案例的發生，可在出國前四週至衛生所或特約醫療院所自費接種MMR疫苗，費用約兩百元左右，其防護力可達九成。
但免疫力不全者，或是正使用腎上腺皮質素或抗癌藥物治療者，不可接種此疫苗。婦女要接種前必須確定無懷孕而且接種三個月內禁止懷孕。

徐弘治

學歷：台北醫學大學醫學系畢業

經歷：美國馬利蘭州大巴爾鐵摩醫學中心婦產部總住院醫師、長庚醫院婦產部主治醫師、庵君婦產科院長

現任：台安醫院婦產科主治醫師、中國醫藥大學附設醫院台北分院婦產科主治醫師、博仁綜合醫院婦產科主治醫師、台北醫學大學兼任婦產部臨床副教授

＊更多內容請參考：【嬰兒與母親】2015年5月號。http://www.mababy.com/