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孩子何時應掛急診
採訪撰文／江睿毓
諮詢／新店耕莘醫院小兒腎臟科主治醫師傅承偉
該掛急診？還是一般門診就OK？在新店耕莘醫院裡，小兒科醫師也會輪班急診室，讓我們來聽小兒科主治醫師傅承偉的專業分析，哪些狀況下應該送急診，什麼樣的情形一般門診或居家觀察即可，現在就從兒科急診常見的狀況來一一討論。
狀況1：身體熱呼呼，發燒中
急診時機》2個月以下嬰兒，發燒超過38℃，請馬上急診
一般正常體溫是36.5～37.5℃，發燒的定義則是耳溫槍量起來超過38℃以上，37.5～38℃則屬於微燒。哪些狀況下發燒時應該送急診，新店耕莘醫院小兒科主治醫師傅承偉提醒，若2個月以下的小嬰兒發燒超過38℃以上，就一定要馬上急診！
因為2個月以下的小嬰兒身體的抵抗力比較不好，有些嚴重的感染都可能以發燒的形式來表現，因此，通常遇到小於2個月的小嬰兒發燒，醫師一定會建議直接住院治療。
若是比較大的孩子發燒，發燒的天數、有沒有合併其他症狀，則是主要的衡量指標。傅承偉醫師說明，一般的感冒病毒感染都有可能燒燒退退2～3天，如果發燒超過3天以上，就建議帶孩子去醫院就診。此時孩子若生命跡象穩定、精神狀況正常，沒有呼吸困難或意識不清等狀況，原則上看小兒科門診即可。
另外，孩子發燒最常見的合併症狀就屬感染性疾病，包括呼吸道和腸胃道等等，呼吸道如咳得很厲害，咳到會胸痛、會喘；腸胃道如一直吐，連喝水都會吐，拉肚子拉得很嚴重，一吃就拉，甚至不吃也會拉，上述狀況就需到醫院檢查。
燒很高，馬上急診？
根據傅承偉醫師在急診室的經驗，很多家長只要碰到孩子發燒的溫度很高時，就比較容易緊張，因此馬上帶著發燒中的孩子掛急診。傅承偉醫師表示，一般小感冒也可能燒到39℃或40℃，主要仍建議觀察孩子的狀況，以及是否有合併其他症狀。
在發燒時身體會感覺不舒服是正常的，若孩子在發燒較減退的狀態下，精神和食慾都不錯，大概就表示狀況不會太嚴重，父母不需過於擔心。
狀況2：體溫低於標準值
急診時機》體溫低，合併其他嚴重狀況，比體溫高更嚴重
吃退燒藥反應比較強的時候，有些孩子體溫會退得比較低，可能低於36℃以下。此外，比較嚴重的狀況如敗血症，很嚴重的感染也有可能造成體溫偏低。
傅承偉醫師表示，體溫偏低的同時，要注意看看孩子有沒有其他生病的症狀，主要仍以精神活力為判斷指標。
若體溫稍微低一點但精神還不錯，父母可檢查看看是不是衣服穿太少或環境太涼。尤其比較小的寶寶因為皮膚較薄，對外界溫度的變化會比較敏感。「如果體溫低，合併精神狀況不佳，昏睡、叫不醒，甚至呼吸會喘，有這種狀況就要趕快送急診，這樣的狀況可能比體溫高更嚴重！」傅承偉醫師提醒。
很嚴重的感染也有可能造成體溫偏低
小兒科常用退燒藥
孩子發高燒時，身體對退燒藥的反應有時候可能不好，比如說燒到38.5℃，吃了退燒藥後1、2個小時，燒卻仍沒有退下來，甚至往上燒更高，可能孩子在吃藥的時候還不是體溫最高點，傅承偉醫師建議，此時若孩子仍不舒服，可以使用第2種退燒藥，也就是說如果第一次是喝退燒藥水，2個小時後可以選擇使用塞劑。
小兒科常用的退燒藥大概有3種：
1.普拿疼藥水，商品名如安佳熱等。可隔4小時再重複使用。
2.非類固醇型的抗發炎藥，商品名如速熱寧等。這種藥水的成分跟塞劑很像，隔6個小時才能再次服用。
3.肛門塞劑。含有同樣鎮痛退燒成分的口服製劑與肛門塞劑，退燒效果沒有明顯差異，建議兒童優先使用口服製劑。
一般病毒感染會有起伏，可能第一天微燒，第二天燒比較高，第三天就慢慢退，所以即便吃了退燒藥，仍可能會再燒起來。也有些感冒可能就只燒一次，這都是感冒會有的病程。若發燒超過3天，就建議看醫生，可能不只是一般感冒，需要檢查是否有其他的併發症。
退燒藥的使用建議
退燒藥當然是發燒了才要使用，當體溫超過38℃可用，有些醫師可能建議38.5℃甚至39℃以上再服用退燒藥，家長可以自行拿捏標準，傅承偉醫師表示，發燒至少38℃以上才要使用。
當然，退燒藥也不是非用不可，只是發燒會讓孩子不舒服，家長不好照顧，退燒藥只是緩解症狀，也可以選擇不給孩子使用退燒藥，讓身體抵抗力自行作用，體溫仍會退下來。
狀況3：不自主的抽搐行為
急診時機》熱性痙攣、癲癇皆需立刻送急診
小兒科最常見的抽搐現象是熱性痙攣，即發燒合併的抽筋。熱性痙攣一般好發在5歲以下的幼兒，大部分在2歲前後。
多是因為發燒到38℃以上合併抽搐，約3分之1的嬰幼兒發生第一次熱性痙攣後會再復發，只有少部分的孩子以後可能會發展為癲癇。大部分典型的熱性痙攣，約5分鐘之內會自動停下來，但仍建議發作時趕緊就醫，以免抽搐不止時，延誤了治療時機。
傅承偉醫師表示，發燒抽筋的症狀也有可能是由腦炎或腦膜炎引起，單純的熱性痙攣預後不錯，之後就沒有問題。
而如果是細菌或病毒引起的腦炎或腦膜炎，醫生就會再根據孩子的症狀做鑑別診斷。此外，還有一種狀況是完全沒有發燒但出現抽搐，就表示孩子可能有癲癇的體質，需立刻送急診。
真正的癲癇發作屬於急症，患者通常沒有意識，叫他完全沒有反應，眼神呆滯、眼睛往上吊、全身僵直、牙關咬很緊、唇色發黑……，這個時候必須趕快送急診。
真正的癲癇發作屬於急症
抽搐還是畏寒？
小朋友在發高燒之前，可能會有全身畏寒的動作。孩子會覺得很冷，四肢摸起來冰冰的，額頭跟身體卻是燙燙的；手腳會有點發紫，或是皮膚像大理石般看起來花花的。若全身性小幅度的抖動，但這時孩子的意識清楚，這就是單純的畏寒，表示孩子等一下可能會發高燒。
確認孩子是畏寒而非抽搐或癲癇後，家長就不須太緊張，可以先幫孩子多穿些衣服，待孩子發燒後再幫他脫下。
狀況4：持續嘔吐停不了
急診時機》連喝水都會吐，預防脫水、低血糖的發生
傅承偉醫師表示，在急診中最常見到引發嘔吐的原因，大多是病毒引起的腸胃炎。孩子如果連喝水都會吐，就表示他無法進食，後續可能衍生出脫水、低血糖等問題，這種狀況就必須就醫。
如果喝水不會吐但喝奶會吐，就表示狀況沒有那麼嚴重，家長可以先用飲食控制的方式，避免油膩食物、乳製品不要吃，暫時先吃稀飯、吐司等，喝電解水、白開水，給身體自行恢復的機會。
狀況5：外觀無異的強力撞擊
急診時機》疑似顱內出血症狀，須排除
遊戲時不小心的撞擊，或是從床上滾落下來……，發生在孩子身上的各種意外撞擊，都讓父母驚嚇不已。傅承偉醫師說明，孩子發生撞擊，最怕的就是有顱內出血問題。
若顱內出血，會造成腦部的壓力過高，表現出來會有意識不清、胡言亂語、劇烈頭痛、持續嘔吐、肢體無力等狀況。因此當這些症狀出現時，為了要排除是不是有顱內出血的可能，都必須馬上就醫。如果沒有上述症狀，孩子哭一哭後就恢復精神，仍跑跑跳跳，父母就不用多慮，外傷的部位冰敷消腫即可。
撞擊後頭部如果出現外傷，有少數的孩子可能會有延遲性的出血，即剛撞到時只有一點點出血，所以症狀不明顯，經過2、3天，出血的量變大了，於是開始有意識不清、頭痛、嘔吐等症狀出現。
傅承偉醫師叮嚀，如果孩子在撞擊後有頭部外傷的話，請家長要持續留意觀察至少3天，甚至一個禮拜，觀察孩子有沒有上述的症狀出現。
無異狀時可居家觀察
不論急診、門診，經常碰到孩子撞到後家長就緊張急忙帶來就醫的情形。傅承偉醫師表示，經過初步檢查，孩子的活力很好，問診也沒有上述那些狀況，基本上醫師仍以衛教為主，此外就請家長在家觀察，不會另外做儀器檢測。
因為做檢查基本上沒有太大意義，傅承偉醫師認為，照X光片，除非是非常強大的撞擊，不然顱骨基本上沒那麼容易骨折，而 X光片只能看到有沒有骨折，但看不出腦部有沒有出血，腦部是否出血，勢必要做電腦斷層才會知道。
然而如果門診時沒有那些可能會有腦出血的症狀，做電腦斷層也沒有太大意義。因為現在照了沒有出血，不代表之後不會再出血。所以在診間，醫師通常也是看患者有沒有明顯的問題症狀，這個部分其實家長在家也可自行觀察。
狀況6：肚子痛到站不直
急診時機》急性盲腸炎、腸套疊症狀時，可送急診
肚子痛的症狀大部分多是因為腸胃炎或宿便引起。腸胃炎除了肚子痛，還會有發燒、拉肚子或是嘔吐等症狀。
宿便則通常沒有發燒，也不會吐，而在肚子周圍或左下腹靠近降結腸的地方，會有些壓痛感。照X光後，經常會發現肚子裡有很多的宿便。經過灌腸治療後，傅承偉醫師表示，很多孩子肚子痛著來，灌完腸、大便解完之後就開心的回去。
在小兒科比較常看到，真正屬於腹痛急症的是急性盲腸炎。剛開始是肚子周圍痛，隔幾個小時變成很明顯的右下腹痛（即盲腸的位置）。按壓孩子的肚子會發現變得比較硬，嚴重時可能走路都沒辦法站直，只能彎曲著身體，站直就會感覺疼痛。可能伴隨微微的發燒、噁心感、吃不下東西，此時也建議馬上就醫。
此外，腸套疊也會出現一陣一陣的肚子痛。腸套疊好發於1歲多～2歲，典性的症狀會有持續的陣痛、嘔吐、解血便，多數的症狀仍以一陣一陣的陣發性肚子痛為主。
十幾至二十分鐘，不到半小時就痛一次，而且痛起來非常非常難受，怎麼哄都安靜不下來，孩子可能因為疼痛而雙腳弓起，不過過個5～10分鐘卻又不痛了，再過20～30分鐘又開始非常非常的痛，如果有類似這樣的狀況當然必須送醫。
腸套疊好發於1歲多～2歲
狀況7：呼吸急促且喘
急診時機》正常狀態下，呼吸又快又喘，每分鐘超過60下
小朋友呼吸的速度因年紀而有不同，傅承偉醫師說明，不過一般來說每分鐘不會超過30～40次。每分鐘40～60次屬於比較喘，超過60次就算很喘了。孩子無劇烈運動，安靜休息時卻呼吸過快，而且呼吸會喘時，必須儘快就醫。
當孩子呼吸急促時，家長可觀察孩子看有沒有發燒或是咳嗽等症狀。孩子發燒時呼吸及心跳都會偏快，咳嗽也會讓呼吸變急促，若合併感冒症狀則要小心是否有合併肺炎。
也有可能是細支氣管發炎引起呼吸急促，尤其是2歲以下的孩子，因為他們氣管的構造相對來說比較小，有些比較明顯的發炎會讓他的氣管變得更狹窄，這時會造成呼吸困難。
傅承偉
學歷：陽明大學醫學士
經歷：馬偕醫院小兒科住院醫師、馬偕醫院小兒腎臟科總醫師、馬偕醫院小兒腎臟科研究員、中華民國小兒專科醫師、小兒腎臟專科醫師
現職：新店耕莘醫院小兒腎臟科主治醫師
＊更多內容請參考：【媽咪寶貝】2014年9月號。http://www.mababy.com/
