High Risk!
產科併發症子宮破裂
撰文／衛生福利部桃園醫院婦產科主任呂理政
輯／吳慧敏
攝影／小江
子宮破裂，一種高危險性的產科併發症，對孕婦及胎兒都有危險。造成危險的主要原因是因為，子宮破裂會造成血管也裂開，由此會大量出血，胎兒在子宮破裂出血過程中，胎盤可能剝離，供應給臍帶的血流減少、氧氣輸送量也減少，會造成胎兒缺氧、甚至死亡，需要特別注意與小心。
High Risk!
案例1
陳女士，第二胎，上一胎是剖腹產。由於上一胎剖腹產，產後傷口疼痛很久，所以這一胎希望採用自然產。產婦在晚上因為陣痛來待產，初步評估沒有特殊狀況，住院3個小時之後，護士匆忙打電話給醫師，說聽不到胎兒心跳。
醫師用超音波掃描，果然胎兒已經沒有心跳，而且半個身子已經滑到子宮外面，而且子宮周圍都有出血。經過緊急手術，確認是子宮破裂在上次剖腹產的地方，胎兒娩出後，出血仍難以控制，不得以施予子宮切除手術，才將血止住，輸血4,000毫升，總算救回一命。
案例2
林小姐第二胎，上一胎自然生產，這一胎胎兒比較大。產婦在生產檯上已經用力很久了，胎頭仍然出不來，旁邊的護士在產婦用力的時候，施力去推產婦的肚子，果然使胎兒順利生下來。
但不久之後，正當醫師要將胎盤娩出時，卻發現產婦已經昏過去了，護士叫她也沒反應，一量血壓，已剩下80/50毫米汞柱的壓力，接近休克，幸好還有呼吸，經過檢查後發現是子宮破裂，趕快送到開刀房緊急手術止血，並且輸血3,000毫升，總算救回一命。
前胎剖腹產，此胎自然產要小心！
上述兩個案例，都是因為子宮破裂引起的。第一個案例發生在前胎剖腹產後，下一胎嘗試自然產，結果前胎剖腹產的子宮切口裂開出血。第二個案例發生在自然產的孕婦，由於護士推壓肚子，造成子宮破裂出血，幸好兩例都順利手術挽回性命。所以，今天特別在此介紹「子宮破裂」這個疾病的形成原因，以及預防的方法。
簡單地説，子宮破裂，一種高危險性的產科併發症，對孕婦及胎兒都有危險。造成危險的主要原因是因為，子宮破裂會造成血管也裂開，由此會大量出血，胎兒在子宮破裂出血過程中，胎盤可能剝離，供應給臍帶的血流減少、氧氣輸送量也減少，會造成胎兒缺氧、甚至死亡。
另一方面，孕婦因為大量腹腔內出血，也有休克死亡的危險，必須緊急手術才能止血。但是為了止血，有時必須子宮切除。大部分案例發生在前胎是剖腹產，而此胎嘗試自然產（陰道生產）的過程。正是由於擔心子宮破裂會發生，大多數前胎剖腹產的孕婦，才會在下次生產時，選擇直接剖腹產，不再嘗試自然產。
子宮破裂的發生機率
一般孕婦其實很少見。一般產婦的發生率估計約為5,000至1/20,000。但是，如果是前胎剖腹產，下一胎嘗試自然產（陰道生產）的孕婦，機率就會提高到一百至兩百分之一。所以估計，臺灣一年可能有幾十位孕婦會發生。
哪些孕媽咪要注意！？
1 最容易發生在之前剖腹產的孕婦，佔了九成以上的案例。如果之前是剖腹產，下一胎嘗試陰道生產，子宮破裂的機率介於100至1/200。一般正常的子宮，也有可能在陰道生產時破裂，但是機率非常非常低。
前胎剖腹產的開刀方式也有影響；如果是在子宮下段橫切方式做剖腹產，機率是上述的100至1/200，如果是採用將子宮垂直切開的方式做剖腹產，子宮破裂的機率可以高達3%～10%。所以，不建議這些產婦下次生產時嘗試陰道生產，因為危險性太高。
2 如果之前子宮曾經手術，整層切開過（例如，為了肌瘤切除，或是為了子宮整型），下一胎生產時，如果嘗試要陰道生產，子宮破裂的機率也達到1%。
3 如果前胎剖腹產，這一胎嘗試要陰道生產，如果又使用催生藥物，例如，使用促進子宮收縮的薬物，如，Pitocin（點滴輸液），或是PGE2（陰道塞劑），更會增加子宮破裂的風險。
如果前胎剖腹產，這一胎嘗試陰道生產，在待產時，子宮頸已鬆開變薄的孕婦，最後陰道生產的成功率比較高，相反地，待產時，子宮頸仍然很硬很緊不易打開的孕婦，或是產程進展不順（難產）的孕婦，不止不容易陰道生產，在待產時子宮破裂的機率也比較高。
4 如果一般自然產，產程遲滯（難產）太久，子宮內壓力持續太久，也會增加子宮破裂的風險。目前國內遇到難產，都會採取剖腹產，所以，因為難產太久，導致子宮破裂的案例很少。
5 有一些醫療介入，反而會增加子宮破裂的風險。包括使用強效催生藥物，也包括使用產鉗生產（子宮受傷），或是胎位不正時，徒手矯正嘗試陰道生產。
6 外力撞撃。例如車禍受傷，撞到肚子，也可能造成子宮破裂；通常越到懷孕後期，子宮愈大，愈可能直接撞到子宮，導致破裂。此外，孕婦已經快生產時，有些產婦力量不夠，胎兒遲遲生不下來，有些醫護人員會去壓肚子，想協助快點分娩，但在極少數的情況下，壓迫肚子的力量，也可能造成子宮破裂，也要小心。
9大診斷方式
1 最早也是最常見的症狀是胎心音的異常。胎兒因為子宮失血，或者因為胎盤剝離，胎兒所獲得的血流量不足，開始出現胎兒心跳變化，一些正常的心跳加速及變異性不見了，反而出現心跳變慢及減速，如果一直持續下去，可能胎死腹中。
所以，如果一位前胎剖腹產的孕婦，此次嘗試陰道生產，一旦發現胎心音有異常，就要非常小心，考慮是否有子宮破裂，如果沒有其他原因可以解釋心跳變慢的現象，就要強烈懷疑是子宮破裂，宜迅速處置（緊急手術）。即使不是子宮破裂，只要胎心音持續異常，就有必要剖腹產。
2 裂傷處的大量出血，通過會流往子宮外、然後流入腹腔內，造成孕婦因為失血過多，血壓快速下降，休克昏迷。所以，如果在生產前後，產婦突然休克昏迷，要考慮是否有子宮破裂的狀況發生。
3 流進腹腔內的出血，會刺激到胸腔及腹腔交界的橫膈膜，如果橫膈膜的神經被刺激，會使病人覺得胸痛或肩膀痠痛，可能使醫護人員誤以為是胸部肺部的問題。
4 裂傷處的大量出血，少數會流向子宮內（因為子宮內壓力比較大），再經過子宮頸囗，流出陰道外而被看見，所以在胎兒出生前，少數孕婦會有陰道出血。因為從陰道流出的血量不多，會使人輕忽嚴重性，因為大部分的出血是在腹腔內。如果破裂出血發生在胎兒陰道生產時，等到胎兒出生後，子宮的壓力減少，陰道出血就會大量增加。所以，產後的大量出血，也要把子宮破裂列入為可能的原因之一。
5 少數孕婦會覺得子宮收縮強度減弱，收縮頻率減少，甚至停止了。從綁在孕婦肚皮上的子宮壓力監測儀器上，也可以看出子宮收縮強度逐漸減弱的現象。
6 少數孕婦會突然覺得下腹痛及按壓痛，或者突然覺得更痛。但是，如果孕婦有施行無痛分娩或是打止痛針，就未必可以感受到特別的疼痛。
7 少數孕婦，原本已經進入骨盆腔的胎頭，在內診時發現，又退縮回去了（已脫離子宮，進入腹腔）。
8 如果胎兒已經部分或全部從子宮破裂處滑出子宮，進入腹腔內，觸診孕婦的肚子，可以感覺摸到胎兒身體的某部分，表示胎兒已經在子宮之外。觀察此時孕婦的肚子，也可以發現，在胎兒部分滑出子宮後，孕婦肚子的形狀也略有改變。
9 如果裂開處接近膀胱，或者連膀胱也破裂出血，則會出現血尿。
6種臨床處置
1 一旦發現，立即安排緊急剖腹手術，看是否有機會挽救。由於等到症狀明顯，已經很嚴重了。即使在最好的醫學中心，由於大量出血，胎盤功能在幾分鐘之内就會惡化，救回來的機率不是很高。即使胎兒存活下來，在孕婦失血的期間，胎兒也可能處在缺氧狀態，出生後腦部功能有可能會受損。
2 孕婦的死亡率，要看出血量及開刀止血的速度以及醫院輸血的能力而定。如果是在醫學中心，死亡率仍可控制在5%以內，如果是在醫療缺乏的地區，死亡率可以達到20%至30%。
3 剖腹後止血的方式可以分為直接縫合子宮的裂傷，以及將子宮切除兩種。由於直接切除子宮比較可以確實止血，也比較容易，所以大多數醫師優先採用。但是，子宮切除後，就不能再生育了，必須先獲得病患或家屬的同意。
4宜儘早大量輸血及補充點滴，避免產婦因為失血休克而死亡。
5 也許婦產科醫師本人很有能力、很有把握，但為了將產婦風險降到最低，最好還是儘早找後援，包括其他婦產科醫師協助手術、麻醉科醫師協助麻醉、血庫提供輸血、小兒科醫師協助新生兒急救（如果胎兒仍存活）、加護病房也要先準備好。如果醫院設備或人力不足，宜儘快轉診到更大型的醫院。
6 當然，愈早發現、愈早手術，胎兒存活的機率愈高。在醫學中心，可以做到半小時內就讓胎兒生出來；如果能在二十分鐘內就讓胎兒娩出，不止存活率高，將來新生兒因為缺氧引起的併發症也會降到最低。不過，也要看不同的病情、不同的嚴重度，在子宮破裂發生時，胎盤是否仍然維持功能。如果胎盤也跟著剝離，情況就不樂觀了。
預期後果
1 如果破裂大到胎兒已滑出到子宮之外，預期後果將不樂觀。胎兒死亡率介於五成到八成，這是因為胎兒存活的關鍵在於胎盤是否仍然正常運作，但由於子宮破裂會造成大量出血，使得胎盤的血流減少，或是胎盤可能剝離而失去功能，所以預期後果並不樂觀。如果胎兒存活，有些寶寶會因為缺氧導致腦性麻痺。
2 雖然子宮破裂，造成孕婦內出血，甚至休克。只有及時剖腹、手術止血、並迅速輸血，大部分可以挽回生命。但愈是延遲發現、延遲診斷，就會造成出血量愈多，而提高孕婦的死亡率。
下一胎可以再懷孕？
如果子宮破裂後，選擇子宮切除，就不會再懷孕了。如果選擇子宮裂開傷口縫補，仍可能再次懷孕。下一胎子宮破裂復發的機率至少在二成以上，甚至高到八成。由於子宮破裂復發的機率太高，大部分醫師建議直接剖腹產，而且要在子宮開始陣痛前，就要提早手術。
呂理政
學歷：台灣大學醫學士、耶魯大學產科研究員
經歷：國泰醫院主治醫師、聖保祿醫院主治醫師
現任：衛生福利部桃園醫院婦產科主任
＊更多內容請參考：【嬰兒與母親】2014年2月號。http://www.mababy.com/
