扶養親屬切結書範例(改成a4直行即可)

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今年要用到切結書報稅,網路上找好久找不到,還好以前公司同事有,供大家參考,記得要給立切結人戶籍地村里長蓋章,我拿到的有蓋官職名位(仁和村村長王小明)再加一印信(花蓮縣吉安鄉仁和村辦公處印)



切 結 書

一、證明本人之未成年子女 AAA（身分證字號：　　　　　　　）、 BBB（身分證字號：　　　　　　　）
與納稅義務人 CCC 君係屬 　親屬關係，九十一年度確受納稅義務人扶養及負擔生活費用。
二、證明本人非屬所得稅法第四條第一、二款之免稅所得者（即皆非為現役軍人、托兒所、幼稚園、國民小學、
國民中學、私立小學及私立初級中學之教職員）。
三、檢附親屬關係證明及本人身分證正、反面影本及戶口名簿影本共　　　份。
四、以上所稱確為屬實，如有不實願負法律責任。

此 致

財政部台灣省D區國稅局EE縣分局
立切結書人 姓 名：（簽章）　 身分證字號：　　　　　　　　　　　　 戶籍地址：

　　　　　　　　　　　　　　　　　
彰化縣員林鎮FF里里長　　　　　　　　　　


中　華　民　國　　年　　　月　　　　　日