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當醫生要拿掉你的子宮時
當醫生要拿掉你的子宮時
妳知道嗎？台灣每五位女性就有一位是失去子宮的女人，子宮切除是否過於氾濫？婦女應該如何自保？
康健29期 文�張曉卉 圖�鄭佳玲
蔡小姐的母親在42歲時，因為白帶量增多，至嘉義某家婦產科就診。發現子宮裡有個桔子般大小的肌瘤，醫生說必須開刀切除，沒想到手術後才知道切掉的不是肌瘤，而是子宮、輸卵管、卵巢都被拿掉了。
她大哭，問醫生「為什麼把我的子宮和卵巢都切掉？」「難道妳有要再生小孩嗎？不生，那留著做什麼？」這位二代相傳的名醫以理所當然的口吻應道。
「當時媽媽根本不敢告訴爸爸她的子宮沒有了，雖然已是20年前的事，但每次提起，她還是很傷心，」蔡小姐心疼地說。
42歲的邱小姐下腹部抽痛二、三個月，看過其他科都找不出病因，於是到台北一家以婦產科知名的醫院求醫。候診室坐滿了人，主治醫師得動用3位助手幫忙。躺上內診檯，醫師觸診後只說：「有個拳頭大的肌瘤，得把子宮拿掉。」邱小姐嚇壞了，來不及多問就被叫去做超音波，發現肌瘤比醫生判斷的小一些，但仍說要做子宮切除。
四處打聽後邱小姐到醫學中心尋求第二位醫生意見。檢查後醫生告訴她有肌瘤，還可能有子宮內膜異位，建議她手術就不再說明。邱小姐只好問：「是要從肚子開嗎？我聽說可以用腹腔鏡動手術？」，「哦，妳如果要用腹腔鏡也可以，」醫生好像惜言如金似的，看著病歷，邊寫邊簡短回答，邱小姐還是不知道該怎麼辦。
兩個例子相差二十多年，但許多婦產科醫師對女性子宮的態度似乎沒有多大改變。
子宮切除率年年遞增
除去剖腹產外，子宮切除是婦女最常做的婦科大手術。除了因為惡性腫瘤或產科急症大出血，是「絕對必要」的子宮切除，只佔子宮切除手術總數約10％之外，其餘都是良性病變。由於良性病變不會對生命造成立即威脅，「該不該切除子宮」就成為隨醫生自由裁決、意見紛歧而具高度爭議的醫療處置。
台灣婦女的子宮切除比例是否過高？有多少婦女的子宮是不該切而被切除的？哪些原因可能造成醫生和病人輕易實行子宮切除？面臨「可選擇性的子宮切除」建議時，婦女可以怎麼做？
據估計，台灣每年約有近三萬名女性施行子宮切除手術。健保局統計粗估，終生累積的子宮切除率為22％。也就是說，台灣婦女到76歲（平均餘命）時，每五位裡有一位是沒有子宮的，比美國（33％）和加拿大（30％）低，不過比歐洲婦女（9∼13％）高出許多。
相較他國，台灣婦女子宮切除率雖然不是特別高，但卻年年遞增，甚至不同醫學中心之間，做子宮切除的比率也有很大差距。
台大衛生政策研究所博士班候選人張菊惠研究發現，有一家醫學中心在1984∼1993年期間，在其他類手術並未明顯增加情況下，子宮切除術總數卻成長一倍以上。
不只手術量增加，健保局的統計發現，同樣是子宮肌瘤，但不同醫學中心，子宮切除比率最高和最低的竟相差22.7％。張菊惠認為，醫院間的顯著差異，是否隱含著子宮切除過於氾濫的訊息，值得進一步探討。
國外有研究指出，女性因良性瘤所做的子宮切除，有33％是屬於非必要性手術，美國婦產科醫學會也承認，子宮切除有潛在過度濫用現象。台灣也差不多，「每10個子宮切除手術，大概有3個是不用做的，」一位婦產科醫師坦言。
醫師只說手術好處和不手術的壞處
疾病嚴重程度、疾病對個人生活品質的影響、醫師告知內容和態度、醫生和醫療機構間的診療文化和經營理念，是子宮切除手術決策過程的幾個關鍵性的影響因素。
以台灣女性子宮切除佔一半比例的子宮肌瘤為例，年過35歲的女性30％會有程度不一的子宮肌瘤。許多人是沒有症狀的，但有的會因肌瘤造成劇烈疼痛或出血，或者肌瘤過大壓迫膀胱引起頻尿、下墜感等困擾，要不要拿掉肌瘤甚至切除子宮，需視肌瘤對患者生活品質影響程度而定。
曾有報導指出，有些地區婦女為領數萬到數十萬元公、勞保傷殘給付而趕在45歲之前將子宮拿掉，但在健保局的統計分析後發現，這項利益誘因的影響並不明顯。
女性不會受金錢引誘而切除子宮，但卻會因為醫生的價值觀和病情的解釋方式，而被誘導做出醫生想要的決定。研究指出，醫生對子宮的看法，會影響他對患者手術前告知的內容，成為左右手術決策的一大關鍵。
一份由台大公衛研究所張菊惠、張玨，和陽明大學衛生福利研究所胡幼慧教授共同發表的研究發現，許多婦產科醫師會對子宮切除手術的告知偏頗，只說「手術的好處」和「不手術的壞處」，而把開刀的壞處和不開刀的好處略過。並且有75％的醫師以「子宮無用論」觀點告訴病人，生過孩子後，子宮就是個沒有用、麻煩、還會有潛在致癌的危險器官，說服病人接受手術，甚至有超過三成的患者和蔡小姐的母親一樣，在沒有被告知情形下，卵巢也被一併切除，原因是「預防卵巢癌，一勞永逸」。
子宮手術兼做小腹抽脂
另一個讓人不安的因素是醫療機構或醫生之間的診療文化和經營理念。白話一點的說法，就是去哪家醫院、給哪個醫生看診，攸關病人子宮保不保得住。
一位婦產科醫師分析，因為子宮切除的臨床判斷，模糊地帶很大，如果某個地區有很愛開刀的醫生，會讓那地方風氣變壞。婦女界和醫界也流傳，台北市一所國中女教師都是給某位醫生治療，而成為一群「沒有子宮的女人」。甚至有醫院推出「治病兼塑身加值型手術」，鼓勵切除子宮肌瘤還可兼做小腹抽脂，吸引婦女開不必要的刀。
其次，婦產科醫師間的利益競爭，也讓輾轉尋求治療建議的婦女無所適從。婦產科醫界透露，常有地緣相近的同業，為了把患者留住，甚至用「當然要開刀，建議你不用開的那位醫生，是因為他不會開」的說法，正當化自己的利益，讓患者成為競爭下的犧牲品。
不單如此，地區開業醫和教學醫院間同儕壓力，也會影響手術決策。一位教學醫院的婦產科醫師坦承，當社區婦產科醫生對患者說要切除子宮，病人轉到他的門診檢查，即使檢查後判斷可以不用手術，但為避免糾紛，以及同儕之間閒言閒語，他會先肯定原先醫師的診斷，然後建議病人再去醫院中心做確認，好讓自己既好做人，也不致悖離醫德太遠。
麻煩的是，當病人輾轉到醫學中心就診，也不見得就能得到適切的診斷與治療。同等級的醫學中心之間，子宮切除手術比率最高的有87％，最低的是64.5％，差異很大。究竟有無濫切，由於肌瘤不論大小，病理切片報告還是肌瘤，目前健保局並未積極質疑個別手術的適切性，台大婦產科榮譽教授李鎡堯表示。
婦產科醫師同儕之間缺乏約束力，最後把關的政府也未盡監督之責。即使子宮切除手術浮濫的說法喧囂塵上，某些醫院院內員工都指得出哪位醫師的子宮切除「業績」居高不下，他的病人幾乎都難逃一刀，連婦產科醫師承認自己同僚有故意拿女性子宮練刀的不肖行為，卻不見相關單位發揮監控功能，「難道女人的子宮不值錢嗎？」一位熟悉醫界生態人士憤怒地說。
在那麼多不利因素交互作用下，可以想見當女性面對「該不該切除子宮？」這個見解分岐且高度爭議的難題時有多辛苦。該怎麼做才是最好的選擇？
政府應公布子宮切除率過高醫師名單
政府應該要發揮監督管理之責。健保局掌理全國民眾就醫型態，以及醫事機構的申報資料，就應長期追蹤並公開各大醫院施行子宮切除手術數據，公開施行子宮切除手術率偏高的醫院及醫師名單，讓婦女在選擇醫院和醫師時能做參考，而不是讓民眾無辜且無助地暗中摸索。
而且，一位醫院院長指出，醫界之間的同儕團體紀律與道德規範，在台灣始終難以發揮，最有效的方法，只有靠公布數字，「把黑箱作業攤在陽光下，腐爛不易發生，」他說。
醫師應盡完善告知之責，針對病人的個別差異，譬如年齡、要不要再生育、症狀嚴不嚴重、對生活品質的影響程度，並根據檢查結果做綜合判斷，充分告知各種治療的優缺點讓病人去做決定。
在無法要求醫生醫德之下，具備一些醫學常識，尋找能為病人「量身訂做」治療方針的醫生，是女性自救之道。
台北榮總婦產科主治醫師劉偉民，舉一位在美國朋友的例子，當地婦產科醫師在她體檢時發現有一個7公分大的肌瘤，建議從陰道做子宮切除手術，否則將來肌瘤變大得從腹部開刀，疤痕會很大。她問劉偉民該怎麼辦？進一步詢問後發現，雖然這位朋友的肌瘤不小，但月經正常、沒有貧血、腹痛、也沒有頻尿等壓迫症狀，且已經47歲，接近更年期（大部份肌瘤在更年期會自然萎縮），沒有非開刀不可的理由，所以劉偉民建議她與肌瘤和平共存。
要找到能和病人共商治療對策的醫生，難度很高。「一個不行，再找下去，總是能找得到的，」李鎡堯教授說。他也提醒患者尋求第二位醫師意見時，儘量不要找地緣太接近的醫師，以避免成為醫界惡性競爭下的犧牲品。
醫師們也提醒婦女對「子宮無用，永絕後患」的說法要三思。李鎡堯認為，在醫病資訊不對等情形下，醫生不應該用選擇則性的告知方式來解釋病情。至於「生過孩子，子宮就是禍根」，以及用防癌觀點合併切除卵巢的做法都不恰當，「難道有醫生會因為盲腸沒功能就割掉，為了預防胃癌就把胃給切掉嗎？太過功利主義了。」他搖頭嘆息。
對於因子宮病變症狀造成心力交瘁的患者來說，子宮切除的確可以改善生活品質。不過，若是以「預防癌症」的說法將子宮、輸卵管、卵巢都拿除，恐怕實質意義不大。美國加州大學洛杉磯分校婦產科主任，《婦科診療室》作者威廉．派克說，曾經有研究計算過，如果所有女性在35歲時，都為了預防癌症而將子宮切除，因此而增加的平均壽命，也不過2.4個月。
在國際漸漸重視女性健康需求潮流下，世界各國也從30多年前就開始討論子宮浮濫切除的議題，也教導婦女在醫生建議做子宮切除時該問什麼，怎麼下判斷、做決定，並提供手冊、書單、網站資訊給婦女參考。
瑞士就有一個讓子宮切除率明顯下降的成功例子。1984年瑞士Ticino州動員大眾媒體，報導一系列子宮切除訊息。先在報紙公布醫院的子宮切除率，進而在各個平面、電子媒體披露該州子宮切除率過高的探討，並建議婦女尋求第二位醫生意見，還請婦產科醫師和研究者上電視現場回答觀眾問題，教導病人認識子宮切除的利與弊。
結果發現，施行教育計劃的小鎮一年後的子宮切除率下降了26％，而沒做此計劃的鄰鎮，子宮切除率卻上升了1％。
台灣也有一群關心女性健康權益的學者專家和台北市政府合作，出版《保護妳的子宮手冊》，希望能讓婦女在獲得充分多元的資訊後，能夠為自己的身體做出最好的選擇。（台北市政府衛生局－保護你的子宮手冊）
誠如美國加州大學洛杉磯分校婦產科主任威廉．派克的建議，「面對任何健康問題，唯有充分了解治療的原因、風險與好處，才是幫助妳找到適合自己的醫療選擇的關鍵，而子宮切除術尤其如此。」
妳知道嗎？台灣每五位女性就有一位是失去子宮的女人，子宮切除是否過於氾濫？婦女應該如何自保？
康健29期 文�張曉卉 圖�鄭佳玲
蔡小姐的母親在42歲時，因為白帶量增多，至嘉義某家婦產科就診。發現子宮裡有個桔子般大小的肌瘤，醫生說必須開刀切除，沒想到手術後才知道切掉的不是肌瘤，而是子宮、輸卵管、卵巢都被拿掉了。
她大哭，問醫生「為什麼把我的子宮和卵巢都切掉？」「難道妳有要再生小孩嗎？不生，那留著做什麼？」這位二代相傳的名醫以理所當然的口吻應道。
「當時媽媽根本不敢告訴爸爸她的子宮沒有了，雖然已是20年前的事，但每次提起，她還是很傷心，」蔡小姐心疼地說。
42歲的邱小姐下腹部抽痛二、三個月，看過其他科都找不出病因，於是到台北一家以婦產科知名的醫院求醫。候診室坐滿了人，主治醫師得動用3位助手幫忙。躺上內診檯，醫師觸診後只說：「有個拳頭大的肌瘤，得把子宮拿掉。」邱小姐嚇壞了，來不及多問就被叫去做超音波，發現肌瘤比醫生判斷的小一些，但仍說要做子宮切除。
四處打聽後邱小姐到醫學中心尋求第二位醫生意見。檢查後醫生告訴她有肌瘤，還可能有子宮內膜異位，建議她手術就不再說明。邱小姐只好問：「是要從肚子開嗎？我聽說可以用腹腔鏡動手術？」，「哦，妳如果要用腹腔鏡也可以，」醫生好像惜言如金似的，看著病歷，邊寫邊簡短回答，邱小姐還是不知道該怎麼辦。
兩個例子相差二十多年，但許多婦產科醫師對女性子宮的態度似乎沒有多大改變。
子宮切除率年年遞增
除去剖腹產外，子宮切除是婦女最常做的婦科大手術。除了因為惡性腫瘤或產科急症大出血，是「絕對必要」的子宮切除，只佔子宮切除手術總數約10％之外，其餘都是良性病變。由於良性病變不會對生命造成立即威脅，「該不該切除子宮」就成為隨醫生自由裁決、意見紛歧而具高度爭議的醫療處置。
台灣婦女的子宮切除比例是否過高？有多少婦女的子宮是不該切而被切除的？哪些原因可能造成醫生和病人輕易實行子宮切除？面臨「可選擇性的子宮切除」建議時，婦女可以怎麼做？
據估計，台灣每年約有近三萬名女性施行子宮切除手術。健保局統計粗估，終生累積的子宮切除率為22％。也就是說，台灣婦女到76歲（平均餘命）時，每五位裡有一位是沒有子宮的，比美國（33％）和加拿大（30％）低，不過比歐洲婦女（9∼13％）高出許多。
相較他國，台灣婦女子宮切除率雖然不是特別高，但卻年年遞增，甚至不同醫學中心之間，做子宮切除的比率也有很大差距。
台大衛生政策研究所博士班候選人張菊惠研究發現，有一家醫學中心在1984∼1993年期間，在其他類手術並未明顯增加情況下，子宮切除術總數卻成長一倍以上。
不只手術量增加，健保局的統計發現，同樣是子宮肌瘤，但不同醫學中心，子宮切除比率最高和最低的竟相差22.7％。張菊惠認為，醫院間的顯著差異，是否隱含著子宮切除過於氾濫的訊息，值得進一步探討。
國外有研究指出，女性因良性瘤所做的子宮切除，有33％是屬於非必要性手術，美國婦產科醫學會也承認，子宮切除有潛在過度濫用現象。台灣也差不多，「每10個子宮切除手術，大概有3個是不用做的，」一位婦產科醫師坦言。
醫師只說手術好處和不手術的壞處
疾病嚴重程度、疾病對個人生活品質的影響、醫師告知內容和態度、醫生和醫療機構間的診療文化和經營理念，是子宮切除手術決策過程的幾個關鍵性的影響因素。
以台灣女性子宮切除佔一半比例的子宮肌瘤為例，年過35歲的女性30％會有程度不一的子宮肌瘤。許多人是沒有症狀的，但有的會因肌瘤造成劇烈疼痛或出血，或者肌瘤過大壓迫膀胱引起頻尿、下墜感等困擾，要不要拿掉肌瘤甚至切除子宮，需視肌瘤對患者生活品質影響程度而定。
曾有報導指出，有些地區婦女為領數萬到數十萬元公、勞保傷殘給付而趕在45歲之前將子宮拿掉，但在健保局的統計分析後發現，這項利益誘因的影響並不明顯。
女性不會受金錢引誘而切除子宮，但卻會因為醫生的價值觀和病情的解釋方式，而被誘導做出醫生想要的決定。研究指出，醫生對子宮的看法，會影響他對患者手術前告知的內容，成為左右手術決策的一大關鍵。
一份由台大公衛研究所張菊惠、張玨，和陽明大學衛生福利研究所胡幼慧教授共同發表的研究發現，許多婦產科醫師會對子宮切除手術的告知偏頗，只說「手術的好處」和「不手術的壞處」，而把開刀的壞處和不開刀的好處略過。並且有75％的醫師以「子宮無用論」觀點告訴病人，生過孩子後，子宮就是個沒有用、麻煩、還會有潛在致癌的危險器官，說服病人接受手術，甚至有超過三成的患者和蔡小姐的母親一樣，在沒有被告知情形下，卵巢也被一併切除，原因是「預防卵巢癌，一勞永逸」。
子宮手術兼做小腹抽脂
另一個讓人不安的因素是醫療機構或醫生之間的診療文化和經營理念。白話一點的說法，就是去哪家醫院、給哪個醫生看診，攸關病人子宮保不保得住。
一位婦產科醫師分析，因為子宮切除的臨床判斷，模糊地帶很大，如果某個地區有很愛開刀的醫生，會讓那地方風氣變壞。婦女界和醫界也流傳，台北市一所國中女教師都是給某位醫生治療，而成為一群「沒有子宮的女人」。甚至有醫院推出「治病兼塑身加值型手術」，鼓勵切除子宮肌瘤還可兼做小腹抽脂，吸引婦女開不必要的刀。
其次，婦產科醫師間的利益競爭，也讓輾轉尋求治療建議的婦女無所適從。婦產科醫界透露，常有地緣相近的同業，為了把患者留住，甚至用「當然要開刀，建議你不用開的那位醫生，是因為他不會開」的說法，正當化自己的利益，讓患者成為競爭下的犧牲品。
不單如此，地區開業醫和教學醫院間同儕壓力，也會影響手術決策。一位教學醫院的婦產科醫師坦承，當社區婦產科醫生對患者說要切除子宮，病人轉到他的門診檢查，即使檢查後判斷可以不用手術，但為避免糾紛，以及同儕之間閒言閒語，他會先肯定原先醫師的診斷，然後建議病人再去醫院中心做確認，好讓自己既好做人，也不致悖離醫德太遠。
麻煩的是，當病人輾轉到醫學中心就診，也不見得就能得到適切的診斷與治療。同等級的醫學中心之間，子宮切除手術比率最高的有87％，最低的是64.5％，差異很大。究竟有無濫切，由於肌瘤不論大小，病理切片報告還是肌瘤，目前健保局並未積極質疑個別手術的適切性，台大婦產科榮譽教授李鎡堯表示。
婦產科醫師同儕之間缺乏約束力，最後把關的政府也未盡監督之責。即使子宮切除手術浮濫的說法喧囂塵上，某些醫院院內員工都指得出哪位醫師的子宮切除「業績」居高不下，他的病人幾乎都難逃一刀，連婦產科醫師承認自己同僚有故意拿女性子宮練刀的不肖行為，卻不見相關單位發揮監控功能，「難道女人的子宮不值錢嗎？」一位熟悉醫界生態人士憤怒地說。
在那麼多不利因素交互作用下，可以想見當女性面對「該不該切除子宮？」這個見解分岐且高度爭議的難題時有多辛苦。該怎麼做才是最好的選擇？
政府應公布子宮切除率過高醫師名單
政府應該要發揮監督管理之責。健保局掌理全國民眾就醫型態，以及醫事機構的申報資料，就應長期追蹤並公開各大醫院施行子宮切除手術數據，公開施行子宮切除手術率偏高的醫院及醫師名單，讓婦女在選擇醫院和醫師時能做參考，而不是讓民眾無辜且無助地暗中摸索。
而且，一位醫院院長指出，醫界之間的同儕團體紀律與道德規範，在台灣始終難以發揮，最有效的方法，只有靠公布數字，「把黑箱作業攤在陽光下，腐爛不易發生，」他說。
醫師應盡完善告知之責，針對病人的個別差異，譬如年齡、要不要再生育、症狀嚴不嚴重、對生活品質的影響程度，並根據檢查結果做綜合判斷，充分告知各種治療的優缺點讓病人去做決定。
在無法要求醫生醫德之下，具備一些醫學常識，尋找能為病人「量身訂做」治療方針的醫生，是女性自救之道。
台北榮總婦產科主治醫師劉偉民，舉一位在美國朋友的例子，當地婦產科醫師在她體檢時發現有一個7公分大的肌瘤，建議從陰道做子宮切除手術，否則將來肌瘤變大得從腹部開刀，疤痕會很大。她問劉偉民該怎麼辦？進一步詢問後發現，雖然這位朋友的肌瘤不小，但月經正常、沒有貧血、腹痛、也沒有頻尿等壓迫症狀，且已經47歲，接近更年期（大部份肌瘤在更年期會自然萎縮），沒有非開刀不可的理由，所以劉偉民建議她與肌瘤和平共存。
要找到能和病人共商治療對策的醫生，難度很高。「一個不行，再找下去，總是能找得到的，」李鎡堯教授說。他也提醒患者尋求第二位醫師意見時，儘量不要找地緣太接近的醫師，以避免成為醫界惡性競爭下的犧牲品。
醫師們也提醒婦女對「子宮無用，永絕後患」的說法要三思。李鎡堯認為，在醫病資訊不對等情形下，醫生不應該用選擇則性的告知方式來解釋病情。至於「生過孩子，子宮就是禍根」，以及用防癌觀點合併切除卵巢的做法都不恰當，「難道有醫生會因為盲腸沒功能就割掉，為了預防胃癌就把胃給切掉嗎？太過功利主義了。」他搖頭嘆息。
對於因子宮病變症狀造成心力交瘁的患者來說，子宮切除的確可以改善生活品質。不過，若是以「預防癌症」的說法將子宮、輸卵管、卵巢都拿除，恐怕實質意義不大。美國加州大學洛杉磯分校婦產科主任，《婦科診療室》作者威廉．派克說，曾經有研究計算過，如果所有女性在35歲時，都為了預防癌症而將子宮切除，因此而增加的平均壽命，也不過2.4個月。
在國際漸漸重視女性健康需求潮流下，世界各國也從30多年前就開始討論子宮浮濫切除的議題，也教導婦女在醫生建議做子宮切除時該問什麼，怎麼下判斷、做決定，並提供手冊、書單、網站資訊給婦女參考。
瑞士就有一個讓子宮切除率明顯下降的成功例子。1984年瑞士Ticino州動員大眾媒體，報導一系列子宮切除訊息。先在報紙公布醫院的子宮切除率，進而在各個平面、電子媒體披露該州子宮切除率過高的探討，並建議婦女尋求第二位醫生意見，還請婦產科醫師和研究者上電視現場回答觀眾問題，教導病人認識子宮切除的利與弊。
結果發現，施行教育計劃的小鎮一年後的子宮切除率下降了26％，而沒做此計劃的鄰鎮，子宮切除率卻上升了1％。
台灣也有一群關心女性健康權益的學者專家和台北市政府合作，出版《保護妳的子宮手冊》，希望能讓婦女在獲得充分多元的資訊後，能夠為自己的身體做出最好的選擇。（台北市政府衛生局－保護你的子宮手冊）
誠如美國加州大學洛杉磯分校婦產科主任威廉．派克的建議，「面對任何健康問題，唯有充分了解治療的原因、風險與好處，才是幫助妳找到適合自己的醫療選擇的關鍵，而子宮切除術尤其如此。」
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